Matthew Syed: Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o nauce na błędach

Radę, by uczyć się na błędach, traktujemy dziś jak wyświechtany frazes, tymczasem jest to najskuteczniejsza znana człowiekowi metoda zdobywania wiedzy. Ta książka przedstawia jej niesamowitą historię. Pokazuje, jak wielką szkodę wyrządzamy sobie, nie wyciągając lekcji z porażek. Matthew Syed poprzez przemawiające do wyobraźni przykłady, inspirujące rozmowy i bardzo praktyczne wnioski unaocznia nam, iż każdy może się nauczyć skutecznie korzystać ze swojej „czarnej skrzynki” (z mat. Wydawcy).

Wydawnictwu Insignis dziękujemy za udostępnienie fragmentu do publikacji. Zachęcamy do lektury całej książki.

Skoro już poznaliśmy pełny obraz sytuacji, skupmy teraz uwagę na tym, jak w praktyce władać wiedzą wyniesioną z tej książki. Jak czerpać z potęgi nauki na błędach w pracy, w firmie albo w życiu osobistym?

Rzeczą pierwszą i najważniejszą jest zrewolucjonizowanie sposobu myślenia o porażkach. Przez wieki uważaliśmy każdy błąd za coś niemal nieczystego, za powód do wstydu albo występek moralny. Francuski słownik Larousse’a jeszcze nie tak dawno definiował błąd jako „włóczęgostwo wyobraźni bądź umysłu niepodlegające żadnym regułom”.

Ten punkt widzenia towarzyszy nam do dziś. To dlatego dzieci nie śmią podnieść ręki w klasie, kiedy nauczyciel zadaje pytanie (któż chciałby się najeść wstydu!?), lekarze reinterpretują swoje błędy, a politycy przeciwstawiają się rygorystycznym badaniom skutków własnych ustaw. To dlatego naszą kulturę toczy plaga obwiniania i szukania kozłów ofiarnych.

Ci z nas, którzy odgrywają rolę liderów biznesu, nauczycieli, coachów, specjalistów i rodziców, muszą zwalczyć tę przestarzałą koncepcję porażki. Czas zapomnieć o wstydzie i poczuciu skalania i zacząć podkreślać postępową i pedagogiczną rolę błędów.

Musimy wpoić naszym dzieciom, iż porażki są częścią życia i rozwoju osobistego, a ciągłe ich unikanie prowadzi do stagnacji.

Powinniśmy chwalić się nawzajem za eksperymentowanie, za upór i siłę woli, za śmiałe dochodzenie przyczyn niepowodzeń i za intelektualną odwagę potrzebną, by dostrzegać fakty, a nie taką ich interpretację, która nam odpowiada.

Dopóki będziemy się chwalić wyłącznie za poprawność, perfekcyjność i bezbłędność, dopóty będziemy podtrzymywać przeświadczenie, iż można osiągnąć sukces, nie ponosząc porażek, iż można nauczyć się wspinać, ani razu nie odpadając od ściany. W świecie charakteryzującym się złożonością, świecie, którego piękno wyraża się poprzez kunsztowność i głębię zagadnień, jest to zupełnym nieporozumieniem. Musimy stawić czoła temu mylnemu nastawieniu zarówno w życiu prywatnym, jak i w naszych organizacjach.

Z pewnością nie będzie to łatwe. Będzie wymagało poświęceń i pokonania oporu, ale nie możemy sobie pozwalać na lekceważenie krytyki i niewygodnych danych. Gdyby nam się udało, wywołalibyśmy absolutną rewolucję.

Swobodne nastawienie do błędów odmieniłoby realia wielu zawodów, szkół i instytucji politycznych.

Bryan Magee, czerpiąc z myśli Karla Poppera, napisał:

Nie sposób wyświadczyć nam większej przysługi, niż wskazując niedociągnięcia w naszym rozumowaniu lub poczynaniach. Im większy błąd, tym większy postęp staje się możliwy dzięki jego ujawnieniu. Człowiek, który akceptuje krytykę i działa w odpowiedzi na nią, będzie ją cenił niemalże wyżej niż przyjaźń. Z kolei człowiek, który zasłania się przed nią ze strachu o pozycję, niejako upiera się nie rozwijać. Gdyby w naszym społeczeństwie nastąpiło dowolnego rodzaju szeroko zakrojone przejście w kierunku popperowskiego nastawienia do krytyki, dokonałaby się rewolucja w relacjach społecznych i międzyludzkich, a już w szczególności w praktykach stosowanych przez organizacje [12].

Dysponując tą nową mentalnością, moglibyśmy się zabrać do wypełniania życia systemami czerpiącymi z mechanizmów adaptacyjnych. Co to oznacza w praktyce? Zacznijmy od tego, jak możemy poprawić swoją umiejętność oceny i podejmowania decyzji. W rozdziale trzecim podkreśliliśmy, iż trafność intuicyjnych ocen poprawia się z każdym przeanalizowanym błędem. Mistrzowie szachowi rozwijają w ten sposób umiejętność gry, a położne uczą się rozpoznawać pozornie niewidoczne problemy zdrowotne.

Pomyślmy więc nad odpowiedziami na następujące pytania. Czy zdarza ci się źle ocenić sytuację? Czy masz dostęp do informacji, które pozwalają ci określić, co robisz źle? Czy musisz konfrontować swoje decyzje z obiektywnymi danymi? jeżeli na którekolwiek z nich odpowiedziałeś przecząco, to prawie na pewno się nie uczysz. To nie kwestia motywacji ani sumienności, ale żelaznej logiki. Jesteś niczym golfista grający po ciemku.

Ostro i bez znieczulenia

– tak działamy od 2020 roku. Dziennikarstwo, które nie jest obojętne. Tygodnik Spraw Obywatelskich nagłaśnia nadużycia, edukuje i daje narzędzia do realnej, obywatelskiej zmiany.

Przekaż darowiznę i stań się naszym współwydawcą

Wróćmy myślami do przykładu psychoterapeutów z rozdziału trzeciego. Choć większość wyróżnia się pracowitością, opiekuńczością i empatią, staż pracy zasadniczo nie wpływa na ich skuteczność. Dzieje się tak z prostej przyczyny. Większość psychoterapeutów ocenia reakcję pacjentów na terapię nie na podstawie obiektywnych danych, ale obserwacji czynionych podczas wizyt. Jest to zupełnie niemiarodajna metoda pomiaru, szczególnie iż pacjenci często maskują problemy, żeby uszczęśliwić terapeutę. Co gorsza, psychoterapeuci prawie nigdy nie wymagają wizyt kontrolnych po zakończeniu terapii, przez co odbierają sobie dostęp do informacji zwrotnych na temat długofalowej skuteczności stosowanych metod.

Jak temu zaradzić? Łatwo dostrzec zarysy rozwiązania, choćby nie mając większego pojęcia o psychoterapii. Terapeuci muszą zacząć korzystać z danych, z których wynika, co robią źle, i dać sobie w ten sposób okazję do zreformowania i dopracowania swoich procesów decyzyjnych, a także, na poziomie bardziej fundamentalnym, modeli zjawisk, z którymi się zmagają.

Mając to na uwadze, zastanówmy się, co by się stało, gdyby psychoterapeuci zaczęli oceniać zdrowie pacjentów dzięki wywiadów prowadzonych według ustandaryzowanej i sprawdzonej procedury. Z dnia na dzień zyskaliby dostęp do bardziej obiektywnych informacji na temat czynionych postępów. Gdyby zaś starannie śledzili długofalowe wyniki i porównywali je z danymi archiwalnymi z podobnych przypadków, mogliby bezpośrednio ocenić, jak stosowane przez nich metody wypadają w odniesieniu do normy.

Psychologia położyła już grunt pod tę ewolucję. Badacze włączyli odpowiednie światła. W przełomowej pracy, w której zespół psychologów szczegółowo wyłożył konkretne propozycje, czytamy: „W odniesieniu do coraz większej liczby zaburzeń dysponujemy miarodajnymi normami, z którymi terapeuci mogą porównywać postępy swoich klientów. Informacje zwrotne na temat postępów mogą posłużyć do optymalizacji terapii” [13].

Co chyba oczywiste, nie chodzi jedynie o psychoterapię, ale wszelkie przejawy działalności, które zyskują dzięki intuicyjnemu podejmowaniu decyzji na podstawie specjalistycznej wiedzy.

Środowisko niezapewniające rzeczowych informacji zwrotnych uniemożliwia rozwój.

Musimy zapewnić powszechny, instytucjonalny dostęp do „sygnału błędu”.

Dotyczy to również umiejętności sportowych. W sporcie prawie zawsze otrzymuje się natychmiastową i oczywistą informację zwrotną. Nie da się uciec od świadomości, iż wybiło się piłeczkę golfową poza pole gry albo iż podczas gry w tenisa w złym momencie wyprowadziło się forhend. W postępowych środowiskach treningowych mimo wszystko udaje się przyśpieszyć adaptację zawodników, maksymalizując ilość i jakość dostarczanych informacji.

Spójrzmy na piłkę nożną. Za każdym razem kiedy zawodnikowi nie udaje się opanować przychodzącego podania, uczy się czegoś nowego. W miarę kolejnych powtórzeń w ośrodkowym układzie nerwowym zachodzą potrzebne zmiany, a ciało nabiera zręczności i wyczucia. Dlatego młody piłkarz, grając na dużym boisku i tylko z rzadka odbierając piłkę, będzie się rozwijał stosunkowo powoli. Zdecydowanie szybciej poprawi umiejętności, ćwicząc na mniejszym boisku, na którym będzie miał częstszy kontakt z piłką.

Informacje zwrotne wpływają na rozwój wszystkich umiejętności piłkarskich, w tym orientacji przestrzennej, dryblowania i podawania, a poza tym pomagają w ich integracji w kontekście meczu. Wybitnych trenerów nie interesuje samo zapewnianie zawodnikom otoczenia, w którym będą się rozwijać – skupiają się raczej na odpowiedzi na pytanie wyższego poziomu, czyli który system jest najskuteczniejszy. Chcą, żeby ich zawodnicy jak najwydajniej spędzali czas i dokonywali jak największych postępów.

Podobnie w służbie zdrowia toczy się debata na temat tego, czy system zastosowany w szpitalu Victoria Mason jest najskuteczniejszą metodą walki z błędami medycznymi, a w kręgach przemysłowych System Produkcyjny Toyoty jest porównywany z innymi metodami zwiększania wydajności linii produkcyjnych. Prędzej czy później oba modele zostaną zastąpione lepszymi. Nauczymy się konstruować systemy wykorzystujące mechanizmy ewolucyjne skuteczniej niż obecne i wymienimy choćby ten, który stosujemy dziś w lotnictwie ¹ .

Jak wybrać najlepsze pośród dostępnych rozwiązań? Dobrym pomysłem jest przeprowadzenie próby. W przypadku piłki nożnej, na przykład, można by zebrać młodych zawodników o podobnych umiejętnościach, podzielić ich losowo na dwie grupy, skierować na kilkutygodniowy trening konkretną metodą, a po upływie wybranego czasu ocenić, która grupa zrobiła większe postępy. O ile będzie się to dało zrobić obiektywnie, kontrolowane badanie tego rodzaju pozwoli w miarodajny sposób określić, która metoda jest skuteczniejsza.

Jak zatem widać, proces doboru pomiędzy systemami ewolucyjnymi sam ma ewolucyjny charakter.

Czerpanie nauki z porażek wymaga, by zmierzyć się z pewną kwestią natury praktycznej, czyli koniecznością ograniczania kosztów. Korporacje i rządy mogą zaoszczędzić pieniądze między innymi przez organizowanie programów pilotażowych. Daje to możliwość testowania założeń na niewielką skalę. najważniejsze znaczenie ma tu jednak projektowanie programów pilotażowych w taki sposób, by rzeczywiście testowały, a nie potwierdzały przeczucia. Program obejmujący najlepszy zespół pracujący w najnowocześniejszym budynku należącym do firmy prawdopodobnie nie powie nic na temat wyzwań, przed którymi staną szeregowi pracownicy.

Amy Edmondson z Harvard Business School pisze tak:

Menedżerowie zawiadujący pilotażem nowych produktów i usług (…) zwykle robią wszystko, co w ich mocy, by program od razu dał idealne wyniki. Paradoksalnie, ta żądza powodzenia czasami utrudnia produktowi osiągnięcie sukcesu po wypuszczeniu na rynek. Zbyt często programy pilotażowe projektuje się w taki sposób, iż realizowane są w warunkach optymalnych zamiast reprezentatywnych. Sprawia to, iż nie generują wiedzy na temat tego, co się nie sprawdza.

Inną potężną metodą, o której rozmawialiśmy, są randomizowane próby kontrolowane. Powoli zdobywają popularność w świecie korporacyjnym, jednak w wielu dziedzinach, jak choćby w polityce, nie wykorzystuje się ich prawie wcale. W Wielkiej Brytanii gabinet premiera spróbował temu zaradzić, powołując w 2010 roku niewielką organizację, którą kilka lat później przekształcono w spółkę użyteczności publicznej. Nosi ona nazwę Behavioural Insights Team (BIT) i zdążyła już przeprowadzić więcej randomizowanych prób kontrolowanych niż reszta brytyjskiego rządu w całej swojej historii (najsmutniejsze, iż nie jest to żadne osiągnięcie).

Miałem okazję brać udział w kilku zebraniach BIT-u, które odbyły się w siedzibie grupy w centrum Londynu, i byłem świadkiem, jak omawia się na nich niektóre z prowadzonych badań. Nie wszystkie dotyczyły Wielkiej Brytanii. W jednym, na przykład, sprawdzano, który z zestawu listów (o różnej treści i tak dalej) najlepiej wysyłać obywatelowi Gwatemali opóźniającemu się ze złożeniem zeznania podatkowego. Najskuteczniejsza wersja dała oszałamiający rezultat: ściągalność podatków wzrosła o 43%. Na tym właśnie polega moc dobrego testu. „Koncepcja prowadzenia badań wciąż spotyka się z silnym politycznym oporem, zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i poza nią – powiedział mi szef BIT-u David Halpern – ale powoli robimy postępy”.

Kolejną techniką „opartą na porażce”, do tego ostatnimi czasy modną, jest tak zwana analiza premortem ² . Polega ona na zespołowym zastanawianiu się, dlaczego plan poszedł źle, jeszcze zanim wprowadzi się go w życie. To ucieleśnienie metodologii fail fast. Sensem stosowania tej metody jest zachęcenie ludzi do dzielenia się wątpliwościami, które normalnie zostawiliby dla siebie, żeby nie narażać się na oskarżenia o negatywne nastawienie.

Analiza premortem pod jednym zasadniczym względem różni się od rozważań nad tym, co może się nie powieść. Zaczyna się ją od założenia, iż „pacjent zmarł”: projekt się zawalił, cele nie zostały osiągnięte, plany trafił szlag. Zadaniem członków zespołu jest zaproponować realistyczne powody, dlaczego tak się stało. Nadając porażce rzeczywisty charakter, zmieniamy sposób, w jaki pracuje nasz umysł.

Według słynnego psychologa Gary’ego Kleina takie spoglądanie wstecz na przyszłość poprawia zdolność prognozowania przyczyn porażki o 30%.

Koncepcja ta ma licznych zwolenników wśród wybitnych intelektualistów, w tym Daniela Kahnemana, który stwierdził kiedyś: „Diagnoza premortem to świetny pomysł. Wspomniałem o niej w Davos (…) a przewodniczący rady dyrektorów dużej korporacji powiedział mi, iż to coś, dla czego warto było przyjechać”[14].

Analizę premortem zwykle inicjuje lider zespołu, który prosi, by wszyscy wyobrazili sobie, iż projekt skończył się katastrofą, i wypisali na kartce powody, dla których tak się stało. Następnie wszyscy po kolei, poczynając od menedżera projektu, czytają po jednej przyczynie ze swojej listy.

Klein podaje przykłady wyjścia na jaw rzeczy, które normalnie zostałyby pogrzebane. „W sesji, którą przeprowadziłem w pewnej firmie kwalifikującej się do listy Fortune 500, jeden z menedżerów wyższego szczebla zasugerował, iż wart miliard dolarów projekt z dziedziny zrównoważonego rozwoju skończył się fiaskiem, bo po odejściu dyrektora generalnego ulotniło się zainteresowanie – pisze. – Inny podał jako źródło porażki zmianę przepisów przez agencję rządową, która sprawiła, iż projekt stracił uzasadnienie biznesowe”[15].

Celem analiz premortem nie jest uśmiercanie planów, ale ich doskonalenie.

Dokonuje się ich bardzo łatwo. „Wydaje mi się, iż w normalnych warunkach diagnoza premortem nie przekona nikogo do porzucenia planu w ostatniej chwili – wyjaśnił Kahneman. – Prawdopodobnie jednak spowoduje, iż [plan] zostanie dopracowany w sposób, który wszyscy uznają za korzystny. Premortem jest więc jedną z tych rzeczy, które dużo dają niewielkim kosztem”.

Na łamach tej książki przyjrzeliśmy się również innym metodom, między innymi agregacji zysków marginalnych i szczupłemu start-upowi. Wspólną cechą wszystkich tych rozwiązań jest zaprzęganie wyjątkowego potencjału mechanizmów ewolucyjnych. Kiedy stosuje się je w sposób adekwatny do kontekstu i w zespoleniu z nastawieniem na rozwój, pomagają położyć podwaliny pod nieskończenie potężny proces kumulatywnej adaptacji.

IV.

Pewnego słonecznego, bezchmurnego popołudnia wczesną wiosną odwiedziłem Martina Bromiley’ego – pilota, od którego historii rozpoczęliśmy tę książkę. W 2005 roku Martin stracił żonę Elaine podczas rutynowej operacji. Ich dzieci, Adam i Victoria, miały wtedy odpowiednio cztery i pięć lat. W chwili gdy piszę te słowa, są nastolatkami – upłynęło już dziesięć lat.

North Marston jest piękną wsią w klasycznym angielskim stylu, położoną pośród falujących pagórków pokrytych zielonymi łąkami. W jej centrum stoi Pielgrzym – pub zaspokajający potrzeby niewielkiej, liczącej około ośmiuset osób, harmonijnej społeczności. Na uliczkach, którymi jechałem do domu rodzinnego Bromileych, panował spokój.

Usiedliśmy w salonie Martina i porozmawialiśmy na temat jego nieustającej kampanii na rzecz poprawy bezpieczeństwa pacjentów. Mimo szczupłej postury i łagodnego głosu Martin jest pełen determinacji. Wciąż nieodpłatnie przewodzi Grupie do spraw Czynników Ludzkich w Praktyce Lekarskiej i poświęca większość wolnego czasu, promując mentalność, która w zdarzeniach niepożądanych zamiast zagrożeń dostrzega okazje do nauki.

Kilka tygodni przed naszym spotkaniem Martin skontrolował postępy swojej kampanii. Zrobił to w typowy dla siebie sposób, publikując prosty, rzeczowy tweet: „Pytanie: czy mogę dostać kilka konkretnych przykładów rzeczy, których nauczyła was śmierć mojej żony? Co się zmieniło?”.

Wystarczyło kilka minut, by zaczęły spływać pierwsze odpowiedzi, również od lekarzy spoza Wielkiej Brytanii. Mark, konsultant do spraw medycyny układu oddechowego i intensywnej opieki ze Swindon, napisał: „Była jednym z głównych motywatorów do zwiększenia nacisku na symulacje w szkoleniach. Dzięki temu robimy duże postępy w jakości opieki”.

Nick, który sam zajmuje się bezpieczeństwem pacjentów, odpowiedział: „Wykorzystujemy pańską historię na studiach dyplomowych i podyplomowych jako podstawę do dyskusji na temat świadomości sytuacyjnej i hierarchii zgłaszania zastrzeżeń”. Jo Thomas, pielęgniarka zatrudniona na pozycji starszego wykładowcy ratownictwa medycznego, przysłała tweeta: „Pańska determinacja wpływa choćby na klinicystów, którzy nie mają nic wspólnego z salami operacyjnymi i przed-/pooperacyjnymi. Pozwoliła zakwestionować pewne założenia”.

Geoff Healy, anestezjolog z Sydney w Australii, napisał zaś: „Pańska determinacja i odwaga pomogły wykształcić dwa, o ile nie trzy, pokolenia anestezjologów. Nie sposób zliczyć istnień ocalonych lub odmienionych dzięki pańskiej pracy. Wracamy do przypadku pańskiej żony każdego dnia”.

W odpowiedziach tych zawiera się prawda, która, mam nadzieję, przyświecała tej książce. „Ucz się na błędach” brzmi trochę jak wyświechtany menedżerski frazes. Wydawać się może, iż to truizm albo mantra pozbawiona realnego sensu, jednak patrząc przez pryzmat skutków pracy wykonywanej za kulisami przez Martina Bromiley’ego, dostrzegamy zarys szerszej perspektywy.

Nauka na błędach jest wyrazem niebywale wysokiego moralnego celu. Pomaga ratować, podtrzymywać i udoskonalać ludzkie życie.

Martin mówi:

Z pewnością w wielu obszarach służby zdrowia dokonał się postęp. Dziesięć lat temu zakażenia wewnątrzszpitalne w rodzaju MRSA lekceważono jako „rzecz nie do uniknięcia”, na którą nie można było wiele poradzić. Dziś widzi się wiele starań, żeby stawić czoła tego rodzaju problemom i nauczyć się zapobiegać uszczerbkom na zdrowiu.

W żadnym razie jednak mentalność ta nie stała się powszechna. Wystarczy zapoznać się ze skalą problemu niepotrzebnej śmierci, zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i na całym świecie, żeby zrozumieć, iż wciąż królują tendencja do tuszowania błędów i strach przed wynikami niezależnych dochodzeń. Potrzebujemy całkowitej zmiany nastawienia. W służbie zdrowia nie ma w tej chwili ważniejszego wyzwania.

Kiedy słońce chyliło się ku zachodowi, z impetem otworzyły się drzwi wejściowe. Adam i Victoria wrócili ze szkoły. Był to akurat dzień czternastych urodzin Adama, który z przejęciem opowiedział o zaplanowanym na wieczór wypadzie na pizzę. Spytałem dzieci Martina, co mają nadzieję osiągnąć w życiu. Victoria odpowiedziała natychmiast i z pełnym przekonaniem: „Chcę zostać pilotem”. Adam też przyznał się do zainteresowania lotnictwem, ale bardziej skłania się ku meteorologii.

Zapraszamy na staże, praktyki i wolontariat!

Dołącz do nas!

Porozmawialiśmy o pracy wykonywanej przez ich ojca na rzecz poprawy nastawienia służby zdrowia. „Jestem naprawdę dumny z taty – powiedział mi Adam. – Poświęca mnóstwo czasu swojej grupie, chociaż pracuje na pełny etat. Gdyby dziesięć lat temu ktoś powiedział mu, iż pomoże tyle zmienić, nigdy by w to nie uwierzył. Prawie co tydzień dostaje nowy list albo wiadomość”.

Victoria, która usiadła obok brata, pokiwała głową. „Bardzo cierpieliśmy po śmierci mamy i wiemy, iż nigdy do nas nie wróci – wyjaśniła, wyraźnie walcząc z emocjami. – Ale mam nadzieję, iż tata nie przestanie robić tego, co robi, i pomoże oszczędzić innym rodzinom tego, co przeszła nasza”.

Victoria się zamyśliła, a chwilę później jej twarz rozświetlił uśmiech. „Myślę, iż mamie by się to spodobało” – powiedziała.

Przypisy:
[12] Bryan Magee, Popper, op.cit.
[13] Zob. Karl Popper, Droga do wiedzy, op.cit.
[14] Zob. również: Karen Armstrong, Pola krwi, tłum. Ryszard Zajączkowski, W.A.B., Warszawa 2016.
[15] Bryan Magee, Philosophy and the Real World, Chicago 1985.

Matthew Syed, Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o nauce na błędach, Wydawnictwo Insignis, 2021, tłumaczenie Michał Jóźwiak